Vzpomenete si, kdy jste – možná za studií – poprvé viděla snímek z ultrazvuku? Co vás tehdy napadlo?

Ve škole to nebylo, tam si vybavuji jen snímky rentgenové. Ultrazvukové vyšetření jsem viděla až rok po studiích, když jsem byla na roční stáži na klinice v Německu. Tam jsem prošla i ultrazvukovým výukovým kurzem a začala samostatně vyšetřovat pacientky. První emocí byl asi obdiv. Byla jsem na klinice interního lékařství, kterému jsem se původně chtěla věnovat, a tam jsme vždy prováděli vstupní ultrazvuková vyšetření břicha. U onkologických pacientů jsme pak sledovali i efekt léčby. Pravidelně jsme měřili hlavní lézi a sledovali, jak se dynamicky mění během léčby. A mě tato neinvazivní takzvaná bed-side zobrazovací metoda jednoduše nadchla. Bed-side proto, že ji opravdu můžeme provést u lůžka pacienta.

Zdroj: Youtube

Pak jste se po roce vrátila zpátky do Česka. Ultrazvuku jste se stále držela?

Ano, nastoupila jsem na gynekologicko-porodnické oddělení, kde tuto metodu denně využíváte k vyšetření u těhotných a gynekologických pacientek. Já jsem však už trochu znala i pohled do břišní krajiny, zatímco čeští gynekologové jsou zvyklí se dívat jen do pánve na gynekologické vnitřní orgány.

Právě ultrazvuk plodu se asi většině lidem vybaví. Hádáme, co je noha a co hlava u miminka v děloze… těžko si představit, že jde takto odhalit například právě nádor. Může se to naučit opravdu každý?

Je to stejné jako s každou jinou dovedností. Čím více trénujete, tím máte lepší výsledky. Naučit se provádět ultrazvukové vyšetření může i střední zdravotnický personál, nemusí se nutně jednat o lékaře. Mnohem rychleji se to však naučí zdravotník, který projde řádným teoretickým vzděláním a bude vědět, jak systematicky krok po kroku vyšetřovat. Pak také musí být ochoten na sobě pracovat, hlídat a porovnávat své nálezy s dalšími metodami či laboratorními vyšetřeními a s konečnou diagnózou. Nebát se přivolat zkušeného kolegu a složité případy referovat včas na vyšší zdravotnické pracoviště. My nekončíme tím, že předáme pacientce ultrazvukovou zprávu, ale složité případy si necháme v našem onkogynekologickém centru, dokud nejsou dořešeny. Jsou to hodiny a hodiny práce, velký objem pacientů s velmi pestrými diagnózami. Některé nádory jsou tak vzácné, že je vidíte jen jednou za život a musíte na ně být teoreticky připraveni. Jen tak je správně rozpoznáte, když na monitoru ultrazvukového přístroje uvidíte jejich charakteristické rysy.

Takže systematičnost, ochota se učit a teoretické vzdělání. Není potřeba také špičkový zrak, abych rozeznala ty jemné rozdíly šedi?

Dobrý zrak je určitě základ. A pak také prostorové vidění. Musíte si spojit v hlavě obraz, který vidíte ve dvou různých rovinách. Jak totiž natáčíte sondu, obraz se mění, vidíte daný orgán či nádor z různých úhlů a z těchto plynule získaných dvojrozměrných snímků si v hlavě poskládáte výsledný trojrozměrný obraz. Takže prostorová představivost je klíčová. Kromě našeho zraku a prostorové představivosti je další nezbytnou podmínkou kvalitní ultrazvukový přístroj a jeho nastavení. Každý nový přístroj si nejprve nastavíme za pomoci techniků tak, abychom dokázali jednak spolehlivě odlišit jemné změny v textuře tkání, ale také zachytit změny prokrvení tkání, které doprovází patologický proces.

K vám jezdí na školení lékaři z celého světa. Nenarazila jste na někoho, kdo nedokázal číst v ultrazvukovém obrazu a různých odstínech šedi?

A víte, že nenarazila? Ale možná je to tím, že k nám přijíždějí už lékaři se základními znalostmi v ultrazvukové diagnostice. Mnohdy jsou už i na pokročilé úrovni a chtějí se dostat na špičku. U nás stráví na stáži tři až dvanáct měsíců, kdy je nerozptylují žádné běžné povinnosti, jako jsou příjmy pacientů, noční služby nebo práce na oddělení, a soustředí se skutečně jen na diagnostické ultrazvukové vyšetření. Stážující lékaři sledují další diagnostický a léčebný proces u pacientek v rámci konzilií, kde se prezentují jednotlivé případy a také asistují u operací těchto pacientek. A je vidět, jak neskutečně rychle se jejich ultrazvuková expertiza zvyšuje a zlepšuje a odcházejí lékaři, kterým bych svěřila jakoukoliv pacientku.

I své dítě?

U dětí je to trošku složitější, s nádory v dětském věku se setkáváme vzácně. Moji školenci jsou schopni provést kvalitně první vyšetření, ale pak musí lékař znát svoje limity a vědět, kdy je třeba přizvat ještě někoho zkušenějšího anebo přímo odeslat dětského pacienta do specializovaného centra. V oblasti gynekologie a onkogynekologie se celosvětově etablovalo jen pár nejvyšších lékařů, kteří mají jak praktickou expertizu tak teoretické znalosti a s těmi se konzultují ty nejtěžší případy.

Jste to i vy?

Patřím k nim. Když mají kolegové z jiných zemí komplikovaný případ, posílají mi obrazovou dokumentaci ke zhodnocení. Mnohem spolehlivější však je, když si mohu pacienta vyšetřit osobně. Můžete mu pak klást cílené otázky a víte přesně, v které oblasti pacient reagoval bolestivě, kde byla fixace tkání jako například tuhé srůsty či ztížená pohyblivost střevního obsahu. Pokud si jen přečtete snímky, připravíte se o benefity, které vám vyšetření v reálném čase nabízí.

Být špičkou ve svém oboru vyžaduje hodně času. Stejně jako být matkou dvou dětí. Jak to bylo možné skloubit v době, kdy byly malé?

V rámci příchodu dětí se dá těžko předpokládat, že vše půjde dle plánu. Naštěstí jsem nebyla zdravotně limitována v těhotenství a mohla jsem téměř až do porodu přednášet na světových fórech a pracovat. Krátce po porodu jsem se vracela na částečný úvazek, ale v noci jsme se u dětí střídali s manželem, abychom přes den mohli oba pracovat. O to více si vážíme společného času s dětmi a rodinou. Je ale pravda, že si vše organizujeme mnoho měsíců dopředu. Ať už jsou to kongresy, dovolené, služby či další věci.

Vaše dcery jsou nyní sice už větší, zároveň se však věnují závodnímu sportu, což je samo o sobě velmi náročné i pro rodiče…

Jsou nesmírně zodpovědné a samostatné, jak v přípravě do školy, tak v rámci tréninků, soustředění a závodů. Nejsou zvyklé, že bychom je mohli rozvážet na aktivity, a tak si vždy poradí, najdou si spojení, domluví se s trenéry či jinými rodiči. A když je to možné, tak se k nim moc ráda přidám já nebo manžel – jak na tréninku, tak na závodech. Sport umožnil dětem získat disciplínu a odolnost nejen vůči povětrnostním vlivům. Náš milovaný sport je lyžování, všichni jsme se mu výkonnostně věnovali, a proto když potkáme na svahu měřenou trať, nikdy neodoláme pokušení si mezi sebou zazávodit.

Když se vrátíme k ultrazvuku, on je jen jednou ze zobrazovacích metod. Máme CT, magnetickou rezonanci a další. Není ultrazvuk už tak trochu zastaralý?

Mohlo by se zdát, že bude stát v pozadí, ale já bych řekla, že naopak získává svou popularitu tím, že jej můžete vzít přímo k nemocničnímu lůžku, do jakékoliv ambulance. Právě díky tomu se těší velké oblibě a využívají jej už i traumatologové či ortopedi, učí se s ním fyzioterapeuti, stojí na urgentních příjmech, v ambulancích dětských lékařů, internistů i praktických lékařů a dalších místech. V případě onkologického zobrazení závisí využití ultrazvukového vyšetření na uložení postižených orgánů. V rámci gynekologických nádorových onemocnění můžete pro stanovení rozsahu nádoru v pánvi využít magnetickou rezonanci a k popisu vzdáleného šíření nádoru CT vyšetření, nicméně se neprokázalo, že by například v zobrazení pánve byla magnetická rezonance kvalitnější než ultrazvukové vyšetření. V řadě ohledů je ultrazvuk naopak výhodnější.

V jakých?

Velké mezinárodní studie ukázaly, že ultrazvukové vyšetření bylo pacientkami mnohem lépe tolerováno než magnetická rezonance či CT. Některé pacientky se obávaly radiační zátěže, kterou s sebou přináší CT vyšetření a bylo jim nepříjemné zavádění kontrastní látky do žíly a s tím spojené alergické reakce. Při magnetické rezonanci jim vadil hluk a stísněné pocity z toho, že jsou minimálně 3/4 hodiny zavřeny v poměrně úzkém prostoru tunelu. Oproti tomu ultrazvukové vyšetření provádí lékař přímo na pacientovi a je tak nějak lidštější. My si s nimi při vyšetření povídáme, ptáme se na řadu věcí, obraz z ultrazvuku hned vidí a my jim jej vysvětlujeme, máme šanci se zaměřit na místa s největší bolestivostí. To pacientky ve studiích hodnotily velmi kladně.

Ovlivňuje tento obor umělá inteligence? Nenahradí vás jednou?

Ano, my všechna ultrazvuková data ukládáme pro tzv. „machine learning“, pro výuku ultrazvukových přístrojů, aby uměly rozeznat nález normální a abnormální a stanovit diagnózu. Umělá inteligence tak bude nápomocná méně zkušeným lékařům. Nicméně zatím nenahradí roli experta, který pak bude vyšetřovat pacientky s abnormálními nálezy, odebírat cílené biopsie a selektovat pacienty k operačním řešením nebo k jinému typu léčby. Vývoj v medicíně se však velmi rychle posouvá dopředu a přináší nové a velmi podstatné poznatky a změny v diagnostické a léčebné praxi.

Trochu mě děsí, že by mohla umělá inteligence udělat chybu a zařadit můj nález do negativních a já bych se pak ani nedostala k lékaři.

Takovým obavám rozumím. Využití umělé inteligence v medicíně se velmi pečlivě ověřuje. Chybu však může udělat i lékař. A v současné době se v rámci výzkumu pracuje na tom, aby bylo procento falešně negativních nálezů minimální.

Jak velkou chybovost má lidský faktor?

To se dá takhle těžko říct. Všechny zobrazovací metody mají chybovost. Ne v tom, že by nezaznamenaly primární nádor, ale například chybují v zobrazení rozsahu onemocnění. Klíčová je v tomto ohledu velikost metastáz. Mohou být droboučké, jako jemná krupička rozesetá v břišní krajině, a pak je nezobrazí žádná metoda. Pokud už se jemná krupička změní do nádorového „filmu“ o šíři alespoň jednoho centimetru, dokážeme nádorový rozsev odhalit, i když také to není možné ve sto procentech případů. A s dalším růstem velikosti nádorových metastáz se zvyšuje detekční schopnost zobrazení. Při stanovení zhoubných nádorů vaječníků, na které se my specializujeme, jsme zhruba na 90 procentech správné diagnózy.

Vy jste začínala pracovat jako lékařka v roce 1996. Jak velkým pokrokem ultrazvukové metody prošly?

Ohromným. Konkurence firem, které ultrazvukové přístroje vyvíjejí, je velká, a ony se tak snaží stále vylepšovat jak rozlišení, tak i hloubku obrazu a další funkce. Zpočátku jsme například při zavedení vnitřní sondy do pochvy mohli stěží rozpoznat dělohu a další struktury vzdálené do deseti centimetrů od sondy. Nyní vidíme detailně všechny orgány v pánvi včetně střevních kliček, svalů, nervů, cév. Břišní konvexní sonda nám ozřejmí břišní orgány a další struktury, například svaly, cévy, lymfatické uzliny. A s pomocí lineární sondy vidíme naopak povrchové struktury, jako lymfatické uzliny na krku či v podpaží, tříslech, nádory prsu, štítnou žlázu a podobně. S těmito sondami vlastně dovedeme vyšetřit celého člověka. V běžné praxi nepotřebujeme trojrozměrné obrazy, protože si obraz v hlavě zrekonstruujeme, ale dobré rozlišení a vyšetření v reálném čase je pro ultrazvukovou diagnostiku klíčové.

Mluvily jsme o tom, že se na vás mohou obrátit lékaři, když si nevědí rady. Máte vy někoho, na koho se obracíte, když potřebujete?

Já jsem nikoho takového při svých začátcích neměla, během let jsem vychovala vynikající sonografisty v našem týmu a přivolávám je ke složitým případům, zajímá mne jejich názor. Naše ultrazvuková expertiza v onkogynekologii je považována za nejvyšší v celosvětovém měřítku. Když potřebuji poradit, spojím se se svými kolegy radiology a podíváme se na nález ještě jinou zobrazovací metodou, kdy se zaměříme už na konkrétní oblast. Například, když mám obavy, jestli nádor neprorůstá do páteřního kanálu, požádám je o cílenou magnetickou rezonanci na tuto oblast a o jejich názor. A pak jsou tu samozřejmě patologové, kteří zkoumají vzorky, jež jsme z nádoru odebrali během ultrazvukového vyšetření za pomoci biopsie silnou jehlou. S patology se v případě neobvyklých či vzácných nálezů domlouvám na dalším postupu. Patolog, stejně jako radiolog je náš blízký přítel na telefonu.

Jak si v kvalitě ultrazvukové expertizy stojí další země?

Na podobné úrovni jako my je v Evropě také určitě Itálie, Belgie, Španělsko, Portugalsko a Švédsko. Ve Spojených státech amerických pravděpodobně nedosáhne ultrazvukové vyšetření nikdy takové úrovně jako v Evropě, protože tam jej provádějí laboranti, nikoliv lékaři. Lékaři radiologové následně hodnotí získané snímky. Ve Spojených státech amerických se ultrazvukové vyšetření v gynekologii a porodnictví soustředí na vyšetření těhotných žen a stanovení přítomnosti gynekologického nádoru. Pro stanovení jeho rozsahu však bude asi vždy následovat CT nebo magnetická rezonance. V tom jsme podle mého názoru hodně napřed, ale myslím, že i my bychom se mohli ještě výrazně zlepšit.

Jak to myslíte?

Je velmi důležité, aby se ultrazvuková diagnostika dostala do rukou prakticky všech lékařů. Už nyní ji využívají gynekologové a porodníci, a pokud chtějí a baví je to, je to jejich pravá i levá ruka. A tak by to mohlo být i u dalších chirurgických oborů. Protože když si lékař sám provede ultrazvukové vyšetření u svého pacienta, kterého má operovat, získá mnoho užitečných informací a úplně jiný náhled na jeho onemocnění. Nestane se mu, že by byl zaskočen nálezem, který uvidí až po otevření břišní dutiny. který uvidí až po otevření břišní dutiny. A ultrazvukové vyšetření je velmi nenáročné, nemá žádná rizika pro pacienta a má pro něj ohromný benefit.

Nestačí ultrazvuk od někoho jiného, kdo bude dostatečně proškolen? Musí to dělat osobně?

Ke mně přicházejí pacienti z celé České republiky už s výsledky vyšetření z různých zobrazovacích metod. A ty jsou mnohdy daleko od pravdy. A je to právě proto, že je sice vyšetřoval odborník na ultrazvukové vyšetření či CT, ale už ne na onkogynekologii. Ve zprávě tak například stojí: „velký nádor v břišní dutině pod pupkem“. Jenže to tak není. Ony tam jsou třeba malé oboustranné zhoubné nádory vaječníků, rozeseté onemocnění po celé břišní dutině a největší masa je v tukové předstěře, která ty nádorové buňky sbírá. A právě jen ten velký nádor v tukové předstěře byl popsán v nálezu pacientky. Takže pro mě jsou tyto popisy méně důležité, a spíše se podívám na obrazovou dokumentaci z provedených vyšetření a vždy si pacientku sami vyšetříme ultrazvukem.

Když říkáte, že ultrazvuk patří do rukou všech lékařů, myslíte opravdu všech? Co například praktičtí lékaři?

Kdybych byla praktický lékař, měla bych sondu v ruce celý den. Když přijde babička se symetrickými otoky nohou, udělám základní ultrazvukové vyšetření srdce. Když přijde s otokem jedné nohy, podívám se ultrazvukem, zda nemá cévní sraženinu ve velkých žilách té oteklé dolní končetiny. Když se jí zvětšuje bříško, zkontroluji ultrazvukovou sondou, jestli nemá v břišní dutině zvýšené množství volné tekutiny. Když bude špatně dýchat, zkontroluji sondou, jestli nemá výpotek na plicích nebo plicní zánět. Přitom si s ní můžu popovídat o jejích obtížích. Kdy vznikly, jak se vyvíjely, co jí pomáhá či naopak přitěžuje a dohromady mi to přispěje ke správné diagnóze, kterou ověřím dodatečnými laboratorními i jinými testy. Když bych byla ortopedem a přišel by pacient, že ho bolí koleno, hned bych se s pomocí ultrazvuku podívala, jestli nemá výpotky a případně jakého jsou charakteru. Zkontroluji vazy a úpony. Jistě se v těchto všech oborech ultrazvukové vyšetření provádí, netuším však jak rutinně. Já bych jej využívala v jakékoliv oblasti. Nezáleží, zda jste praktický lékař, chirurg, dermatolog nebo ORL lékař. Sama si neumím představit, že bych poslala pacientku bez provedeného ultrazvukového vyšetření rovnou na další vyšetření. Protože když přijde pacientka, že ji bolí břicho, může za tím být velké množství příčin a já si je během vyšetření krok po kroku vylučuji. Tím se ušetří ohromně času a celý proces se zefektivní.

Myslíte, že směřujeme k tomu, že ultrazvuk bude mít každý lékař?

Myslím si, že možná ano. Že se stane první metodou například na pohotovosti, urgentních příjmech, na lůžkách a ambulancích všech odvětví medicíny. Že bude první volbou při řešení různých akutních problémů. Rozhodně by to bylo ku prospěchu.

Daniela FISCHEROVÁ

  • Vedoucí lékařka Centra onkogynekologického expertního ultrazvuku Gynekologickoporodnické kliniky 1. LF UK a VFN
  • Je světovou expertkou v oblasti diagnostiky a léčby zhoubných gynekologických nádorů, v tomto oboru školí lékaře z celého světa.
  • Je matkou dvou dcer, obě závodně sportují.

Zdroj: časopis Vlasta

Související články